Insuficiencia pancreática endocrina transitoria secundaria a pancreatitis aguda necrotizante grave en una niña

Producto de una pancreatitis aguda (PA) puede haber una diabetes posterior o una hiperglicemia transitoria durante el episodio de PA. La incidencia de PA en edad pediátrica es de hasta 12,2 casos por 100 000 niños al año y sólo el 4 a 5% desarrollan luego diabetes. Con respecto a la hiperglicemia transitoria en niños, la información es escasa y no se ha hecho publicaciones al respecto en nuestro país. Se reporta el caso de una niña con hiperglicemia transitoria secundaria a una PA necrotizante grave. Es importante realizar un monitoreo constante de los niveles de glucosa y el tratamiento oportuno de la hiperglicemia en niños con PA ya que, al menos en adultos, se asocia a PA severa y mayor mortalidad.

As a result of acute pancreatitis (AP), there may be subsequent diabetes or transient hyperglycemia during the episode of AP. The incidence of AP in pediatric age is up to 12.2 cases per 100,000 children per year and only 4 to 5% later develop diabetes. Regarding transient hyperglycemia in children, information is scarce, and no publications have been made about it in our country. The case of a girl with transient hyperglycemia secondary to severe necrotizing AP is reported. It is important to constantly monitor glucose levels and timely manage hyperglycemia in children with AP since, at least in adults, it is associated with severe AP and higher mortality.

Rotura de Pseudoaneurisma tras Pancreatitis Aguda Necrotizante que debuta como Hemorragia Digestiva Alta por Fistulización del Duodeno

Presentamos el caso de un varón de 64 años quien, tras un primer episodio de pancreatitis aguda necrotizante, reingresa a los 20 días por cuadro de dolor epigástrico intenso y posteriormente episodio de hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis y melenas con inestabilización hemodinámica. Se realiza en ese momento gastroscopia urgente objetivándose probable fistula gastrointestinal en bulbo duodenal con coágulo adherido sin sangrado activo en ese momento por lo que se realiza angio-TC urgente que revela colección peripancreática necrótica con presencia de sangrado activo en su interior, procedente de la arteria pancreatoduodenal. La arteriografía urgente identificó imagen compatible con pseudoaneurisma arterial dependiente de la rama de arteria pancreatoduodenal, que fue embolizada con éxito. Desgraciadamente el paciente falleció en las horas posteriores, como consecuencia de un shock séptico secundario a colección pancreática infectada.

We present the case of a 64-year-old man who, after a first episode of acute pancreatitis, was readmitted 20 days later due to severe epigastric pain and later an episode of upper gastrointestinal bleeding in the form of hematemesis and melena with hemodynamic instability. An urgent gastroscopy was performed at that time, revealing a probable gastrointestinal fistula in the duodenal bulb with an adherent clot without active bleeding at that time, so an urgent CT angiography was performed that revealed a necrotic peripancreatic collection with the presence of active bleeding inside from the pancreatoduodenal artery. Urgent arteriography identified an image compatible with arterial pseudoaneurysm dependent on the pancreaticoduodenal artery branch, which was successfully embolized. Unfortunately, the patient died a few hours later as a result of septic shock secondary to an infected pancreatic collection.

Caracterización de pacientes con pancreatitis aguda en una unidad de cuidados intensivos polivalente / Characterization of patients with Acute Pancreatitis in the multipurpose intensive care unit

RESUMEN Introducción: La pancreatitis es la inflamación del páncreas exocrino, resultado del daño a las células acinares. Sus características clínicas principales son el dolor abdominal y la elevación de los niveles séricos de amilasa y lipasa. La evolución es muy variable, desde una recuperación completa de un primer episodio, hasta una enfermedad crónica debilitante, o la muerte. Objetivos: Caracterizar a los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, con el diagnóstico de pancreatitis aguda y evaluarlos según los criterios de gravedad. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo en el que se revisaron 46 historias clínicas de pacientes ingresados con diagnóstico de pancreatitis aguda en la unidad de terapia intensiva polivalente, desde enero del 2014 a diciembre del 2019. Se confeccionó una base de datos con las variables edad, etiología, complicaciones, letalidad y la aplicación de escalas de Ranson, APACHE II y Balthazar-Hill, para evaluar evolutivamente la gravedad y pronóstico. Se hizo un análisis de frecuencias de dichas variables. Resultados: La edad de mayor incidencia correspondió a los grupos menores de 61 años, con predominio del sexo masculino. La causa más frecuente fue la litiasis vesicular y el alcoholismo, para un 43,4 % y 34,7 % respectivamente. El 47,8 % presentó la forma leve de la enfermedad. La letalidad fue del 21,7 %. Conclusiones: Son más frecuentes las formas graves de la enfermedad; la insuficiencia renal aguda y la insuficiencia respiratoria aguda son las complicaciones más representativas.

ABSTRACT Introduction: Pancreatitis is the inflammation of the exocrine pancreas, as a result of damage to the acinar cells. Its main clinical features are abdominal pain and elevated serum levels of amylase and lipase. The evolution is very variable, from a complete recovery from a first episode, to a debilitating chronic disease, or death. Objectives: To characterize patients admitted to the intensive care unit with a diagnosis of acute pancreatitis and to evaluate them according to severity criteria. Methods: A descriptive study was carried out in which 46 medical records of patients admitted with a diagnosis of acute pancreatitis in the multipurpose intensive care unit were reviewed, from January 2014 to December 2019. A database was created with the variables age, etiology, complications, lethality and the application of the Ranson, APACHE II and Balthazar-Hill scales, to evaluate severity and prognosis. An analysis of the frequencies of these variables was carried out. Results: The age with the highest incidence corresponded to groups under 61 years of age, with a predominance of males. The most frequent cause was gallstones and alcoholism, for 43.4 % and 34.7 % respectively. 47.8 % presented the mild form of the disease. The lethality was 21.7 %. Conclusions: Severe forms of the disease are more frequent; acute renal failure and acute respiratory failure are the most representative complications.

Drenaje percutáneo trans-gástrico de necrosis pancreática amurallada complicado en paciente pediátrico / WON transgastric percutaneous drainage complicated in a pediatric patient

Resumen Las complicaciones de la pancreatitis aguda se dividen en sistémicas y locales, y entre estas últimas se encuentran las colecciones líquidas pancreáticas agudas, la colección necrótica aguda, el pseudoquiste y la necrosis amurallada pancreática. Se reporta el caso de niña de nueve años con pancreatitis aguda idiopática severa, quien desarrolló una necrosis pancreática amurallada de 75 x 45 mm. Por la persistencia del dolor abdominal y la intolerancia a la vía oral, a pesar del manejo médico, se indicó un abordaje percutáneo transgástrico para su tratamiento. Se obtuvo éxito técnico y terapéutico a través del drenaje de la colección, permitiendo iniciar la vía oral y disminuyendo los requerimientos de analgesia. La paciente evolucionó satisfactoriamente, con alta quirúrgica a los 13 días y retiro del catéter a los 30 días. A los cuatro meses de seguimiento se evidenció una colección recidivante asintomática, manejándose de manera conservadora. Lo anterior permite considerar que el abordaje percutáneo transgástrico es una técnica segura y eficaz; sin embargo, evaluar la efectividad y morbimortalidad en población pediátrica requiere de otros estudios que posibiliten llegar conclusiones que generen mayor evidencia científica.

Abstract The complications of acute pancreatitis are divided into systemic and local such as acute pancreatic fluid collections, acute necrotic collection, pseudocyst and pancreatic walled necrosis. The case of a nine-year-old girl with idiopathic severe acute pancreatitis who developed a pancreatic walled necrosis of 75 x 45mm is reported. Due to the persistence of abdominal pain and intolerance to the oral route, despite medical treatment, a trans gastric percutaneous approach was indicated for the treatment of pancreatic walled necrosis. Technical and therapeutic success was obtained through the drainage of the collection, allowing to start the oral route and decreasing the analgesia requirements. The patient evolved satisfactorily, with surgical discharge after 13 days and removal of the catheter after 30 days. After 4 months of follow-up, a recurrent asymptomatic collection was evidenced, being handled in a conservative manner. The above mentioned allows considering that the trans-gastric percutaneous approach is a safe and effective technique; however, evaluating the effectiveness and morbimortality in pediatric population requires other studies that make possible to reach conclusions that generate more scientific evidence.

Pancreatitis aguda necrosante secundaria a hernia de hiato grado IV complicada: Presentación de un caso y revisión de la literatura / Acute necrotizing pancreatitis secondary to complicated grade IV hiatal hernia: A case report and literature review

Introducción. En las hernias paraesofágicas tipo IV se produce la herniación del estómago junto a otros órganos abdominales. La herniación del páncreas es muy infrecuente.Caso clínico. Varón de 57 años que acude por dolor torácico, disnea e intolerancia al decúbito. En la tomografía computarizada toracoabdominal se observa hernia diafragmática que contiene colon transverso, intestino delgado y páncreas, con reticulación de la grasa alrededor del mismo, compatible con pancreatitis aguda. Conclusión. La asociación de hernia hiatal con páncreas herniado y pancreatitis es extremadamente infrecuente. El diagnóstico se estableció mediante tomografía computarizada y el tratamiento fue conservador, con cirugía diferida de la hernia de hiato.

Introduction. In type IV paraesophageal hernias, the stomach is herniated along with other abdominal organs. Herniation of the pancreas is very rare. Clinical case. A 57-year-old man presented with chest pain, dyspnea, and intolerance to decubitus. The thoracoabdominal computed tomography shows a diaphragmatic hernia containing the transverse colon, small intestine and pancreas, with reticulation of fat around it, compatible with acute pancreatitis. Conclusion. The association of hiatal hernia with herniated pancreas and pancreatitis is extremely rare. The diagnosis was established by computerized tomography and the treatment was conservative, with delayed surgery for the hiatal hernia.

Abordaje percutáneo transgástrico en la disrupción ductal del páncreas: serie de casos / Percutaneous transgastric approach in pancreatic ductal disruption: Case series

Resumen Se presentan 6 pacientes con disrupción ductal del páncreas (DDP) tratados mediante drenaje percutáneo guiado por imágenes con apoyo de la endoscopia. Inicialmente, los pacientes presentaron necrosis pancreática infectada tratada con drenaje percutáneo transgástrico y luego de resolver la infección desarrollaron DDP. En el estudio por imágenes se diagnosticaron 4 pacientes con disrupción ductal parcial y 2 con disrupción total, a quienes se les indicó la colocación de una prótesis transgástrica percutánea para lograr el drenaje del líquido pancreático hacia el estómago. La duración promedio de la prótesis fue de 183 días; no hubo casos de mortalidad. Se pudo evidenciar que esta opción terapéutica mínimamente invasiva tiene baja morbimortalidad, por lo que se plantea el abordaje percutáneo transgástrico apoyado por la endoscopia como posible tratamiento de la DDP.

Abstract A total of six patients with pancreatic ductal disruption (PDD), treated with image-guided endoscopy percutaneous drainage were enrolled. Initially, patients had infected pancreatic necrosis, treated with transgastric percutaneous drainage, and after the infection was controlled, they developed PDD. In the imaging study process, four patients were diagnosed with partial duct disruption and two patients with complete duct disruption. In both cases the placement of a percutaneous transgastric prosthesis to drain the pancreatic fluids to the stomach was indicated. The prosthesis remained 183 days on average and there were no mortality cases. This therapeutic minimally invasive alternative has low rates of morbimortality and thus, the endoscopy percutaneous transgastric approach is considered as a viable treatment in PPD.

Pancreatitis autoinmune en pediatría. Caso clínico / Autoimmune pancreatitis in children. Clinical case

La pancreatitis recurrente ocurre en el 15-35% en la edad pediátrica. Se define como 2 o más episodios distintos de pancreatitis aguda con normalización de enzimas pancreáticas entre cada episodio. Una de sus causas es la pancreatitis autoinmune. En los últimos 10 años se controlaron, en el Hospital Garrahan, 10 pacientes con diagnóstico de pancreatitis recurrente, de los cuales solo uno tuvo diagnóstico de pancreatitis autoinmune. Se describe el caso clínico de una paciente, que, inicialmente, tenía estudios normales de función y anatomía pancreática y, en la evolución, luego de un episodio de pancreatitis aguda, desarrolló estenosis del conducto de Wirsung sugestiva de pancreatitis autoinmune. Se considera importante describir esta patología infrecuente en pediatría, pero que se encuentra en auge.

Introduction. Recurrent pancreatitis occurs in children between 15 and 35% of the cases. It is defined as two or more separate episodes of acute pancreatitis with normalization of the pancreatic enzymes between episodes. One of the causes is autoimmune pancreatitis. Over the last 10 years, 10 patients with recurrent pancreatitis were sent at our center. Only one was considered to have autoimmune pancreatitis. We described a clinical case about a patient, who had, at the beginning, normal functional and anatomical studies, and then was finally diagnosed with autoimmune disease based on findings on the magnetic resonance cholangiopancreatography with a duct of Wirsung abnormality. We considered important to describe this uncommon disorder in childhood, in spite of having an increasing incidence.

Pancreatitis aguda necrotizante infectada. Desbridamiento retroperitoneal video asistido / Infected necrotizing pancreatitis. Video-assisted retroperitoneal debridement

Resumen El tratamiento escalonado de la pancreatitis aguda necrotizante infectada consiste en el uso de antibióticos de amplio espectro, drenaje y necrosectomía mínimamente invasiva, si fuese necesaria. Esto ha reemplazado a la cirugía abierta como el estándar de tratamiento. El desbridamiento retroperitoneal video asistido (VARD), es una forma de necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva. Presentamos una serie de 5 casos (2 mujeres y 3 varones) con pancreatitis aguda grave y necrosis pancreática infectada tratados de forma escalonada y VARD. El rango de edad fue de 27 a 60 años. Todos los pacientes tuvieron pancreatitis de etiología biliar. El rango del APACHE II fue de 16 a 20. El rango del tiempo para el drenaje percutáneo lumbar fue de 4 a 7 semanas. Hubo una complicación del drenaje percutáneo (fistula duodenal) que se resolvió con tratamiento médico. Los cultivos de todas las necrosis fueron positivos. El tiempo para la realización del VARD tuvo un rango de 6 a 10 semanas. Un paciente requirió dos procedimientos. Hubo dos fístulas pancreáticas tipo B asociadas al VARD, que se trataron conservadoramente. No hubo mortalidad. A largo plazo, dos pacientes fueron diagnosticados de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina. Concluimos que en los pacientes con necrosis pancreática infectada que requieran desbridamiento, el VARD es una alternativa segura, efectiva y con buenos resultados a largo plazo.

Abstract The step-up approach for infected necrotizing pancreatitis, consisting of broad-spectrum antibiotics, drainage followed, if necessary, by minimally invasive necrosectomy, has replaced open surgery as the standard of management. Video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) is a surgical minimally invasive necrosectomy. This is a 5 cases series (2 female and 3 males) with severe acute pancreatitis and infected pancreatic necrosis who underwent step up approach and VARD. The age ranged from 27 to 60 years old. Al patients had biliary pancreatitis. APACHE II ranged from 16 to 20. The time to percutaneous lumbar drainage ranged from 4 to 7 weeks. There was one complication associated with percutaneous drainage (duodenal fistula) with nonoperative management. All necrotizing pancreatitis had positive cultures. The time to perform VARD ranged from 6 to 10 weeks. One patient required two procedures. There were two type B pancreatic fistulas associated with VARD, managed nonoperatively. There was no mortality. During long-term follow-up two patients were diagnosed with exocrine and endocrine pancreatic insufficiency. We conclude that VARD is a safe and effective procedure in patients with infected necrotizing pancreatitis requiring debridement, and with good long-term outcomes.

Pancreatitis biliar necrotizante: a propósito de un caso / Necrotizing biliar pancreatitis: a purpose of a case

La pancreatitis necrotizante, una forma grave de la pancreatitis aguda, produce falla multiorgánica siendo la litiasis biliar su principal etiología. Se realiza la descripción de un caso clínico de una paciente de 16 años de edad con cuadro caracterizado por dolor abdominal de varios días de evolución, que junto a exámenes complementarios es indicativo de pancreatitis aguda, recibiendo tratamiento hospitalario sin mejoría es intervenida quirúrgicamente, encontrándose lesiones macroscópicas compatibles con pancreatitis necrotizante más litiasis biliar, se realiza resección del 60% de páncreas más colecistectomía por litiasis vesicular. Permanece en la unidad de cuidados intensivos para antibioticoterapia con posterior recuperación.

The necrotizing pancreatitis is a severe form of acute pancreatitis, which causes multiorgan failure, with biliary lithiasis being its main etiology.The description of a clinical case of a 16-year-old patient with abdominal pain of several days of evolution is made. This case and complementary tests are an indicative of acute pancreatitis. Despide of receiving hospital treatment without improvement, the patient is operated surgically. Macroscopic lesions compatible with necrotizing pancreatitis and biliary lithiasis were found. A resection of 60% of the pancreas and a cholecystectomy for vesicular lithiasis was performed. The patient stays in the intensive care unit for antibiotic therapy with a subsequent recovery.

Management of pancreatitis and pancreatic: fluid collections / Manejo de pancreatitis y colecciones fluidas pancreáticas

Acute pancreatitis is a constant management challenge, especially with peripancreatic collection that are one of the most common complications; after the first surgical attempts that had high mortality, there had to be a new approach based in decades of acquired knowledge in physiopathology added to the development of endoscopic intervention techniques and the evolution of endoscopic devices help to establish less invasive and conservative management. This review allows us to know the last advances in the management of acute pancreatitis, pancreatic pseudocyst and walled off necrosis, determined the right time for the management to become more invasive, even considering surgery at a final stage. It also reviews the different types of drainage of peripancreatic collections and the accessories currently in use.

La Pancreatitis Aguda nos plantea un reto constante en su manejo teniendo a las colecciones líquidas peri pancreáticas como una de las complicaciones más frecuente ; inicialmente de manejo quirúrgico con una alta mortalidad, fue necesario replantear este enfoque en base a los conocimientos adquiridos durante décadas sobre su fisiopatología, que sumado al desarrollo de las técnicas de intervención endoscópica y evolución de los dispositivos endoscópicos permitió establecer manejos menos invasivos y conservadores. Esta revisión nos permite conocer los últimos avances en el manejo de la pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático y necrosis encapsulada; determinando en que momento nuestro manejo debe tornarse más invasivo hasta llegar a la cirugía. Haciendo una revisión en los diferentes tipos de drenaje de las colecciones peri pancreáticas y los diferentes accesorios utilizados hasta el momento.

Pancreatitis aguda grave e infección por el virus de la influenza A (H1N1) en un paciente pediátrico: reporte de caso / Severe acute pancreatitis and infection by influenza A (H1N1) virus in a child: case report

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por dolor abdominal y niveles elevados de enzimas pancreáticas. Representa la enfermedad pancreática más común de niños y adultos. Para el diagnóstico, se requieren 2 de los siguientes 3 criterios: dolor abdominal característico de PA, valores séricos de amilasa y/o lipasa 3 veces mayores que el límite superior normal y hallazgos característicos en las imágenes. Múltiples etiologías se han asociado: traumatismos, enfermedades metabólicas e infecciones (mixovirus, VIH, parotiditis, coxsackie, hepatitis B, A, citomegalovirus, varicela, herpes simple). Existen solo 3 casos reportados de PA asociados al virus de la influenza H1N1, solo uno en un niño y de características no complicadas.

Acute pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreas, characterized by abdominal pain and high level of pancreatic enzymes. Pancreatitis is the most common disease of pancreas in children and adults. For the diagnosis we need 2 of 3 characteristics: abdominal pain characteristic of acute pancreatitis, amylase and/or lipase 3 times higher than the normal upper limit and characteristic findings in images. The etiologies are multiple: trauma, metabolic disease and infections: mixovirus, HIV, measles, coxsackie, hepatitis B, C, cytomegalovirus, varicella, herpes simplex. Three cases of PA associated with H1N1 Influenza virus were reported, only one in a child with uncomplicated features.

Drenaje por endosonografía de colecciones pancreáticas, revisión de la literatura, a propósito de un caso clínico / Endoscopic ultrasound drainage of a postoperative pancreatic fluid collection, a case report

Las colecciones de fluido pancreático postoperatorio (CPFP) ocurren en hasta un 30% de pacientes luego de haber sido sometidos a una resección quirúrgica pancreática. Nosotros reportamos un caso en el que se hizo uso del ultrasonido endoscópico para el drenaje de una CPFP en un paciente post operado de una cirugía de Whipple. Paciente hombre de 48 años pos operado de cirugía de Whipple por sospecha de adenocarcinoma pancreático, quien tras una evolución tórpida en su postoperatorio es evaluado por dolor abdominal epigástrico, evidenciándose en la resonancia magnética una colección de 10 x 7 cm ubicada cerca de la cola del páncreas. Tres semanas después ingresa por emergencia presentando dolor abdominal incrementado. Se decide realizar una eco-endoscopía para el drenaje de la colección hacia la cavidad gástrica. El drenaje endoscópico de las CPFP es una alternativa terapéutica nueva en nuestro medio, segura, eficaz, y que presenta una menor morbi-mortalidad y menor tasa de complicaciones que el drenaje quirúrgico convencional, además de una recuperación más rápida...

Postoperative pancreatic fluid collections (PPFC) occur in up to 30% of patients after they have undergone pancreatic resection. We report a case in which we used endoscopic ultrasound for drainage of a PPFC in a post Whipple surgery patient. A 48 year old man, who underwent a Whipple surgery for suspected pancreatic adenocarcinoma, after a torpid evolution in the postoperative period, is evaluated due to abdominal epigastric pain, evidencing on MRI a 10 x 7 cm fluid collection near the tail of the pancreas. Three weeks later he was admitted in the emergency department due to an increase in abdominal pain. He underwent an endoscopic ultrasound procedure for drainage of the collection into the gastric cavity. Endoscopic drainage of PPFCs is a therapeutic alternative that is new in our settings, safe, effective, and presents a lower morbi-mortality and a lower complication rate than that of conventional surgical drainage, as well as a faster recovery...

Therapeutic alternatives for the treatment of infected pancreatic necrosis: an overview / Alternativas terapéuticas para el tratamiento de la necrosis pancreática infecciosa: una visión general

Despite diagnostic and therapeutic advances, the treatment of infected pancreatic necrosis (IPN) continues to be a complex problem to solve. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of different surgical alternatives for the treatment of IPN. Articles published between 2000 to 2013, and related to effectiveness of open surgery (OS) and minimally invasive treatmente (MIT) in patients with IPN were evaluated. PubMed, MEDLINE, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register RCT, DARE, IBECS, SciELO, LILACS, PAHO, WHOLIS, ASERNIP-S, NIHR, HTA, Clinical Excellence, York Health Economic Consortium and Tripdatabase were reviewed, searching systematic reviews (SR), randomized clinical trials (RCT) and observational studies (OST), in which the effectiveness of OS and MIT was evaluated in relation to the variables mortality, intra-abdominal bleeding, development of enterocutaneous fistula or hollow viscera perforation, development of pancreatic fistula, reoperations for complications, reoperations for new necrosectomy, development of diabetes mellitus and pancreatic enzyme requirements. Three hundred eighty-nine articles were retrieved, 10 of which met the selection criteria (2 SR, 1 RCT and 7 OST). The studies have a level of evidence of 2a, 2b, 3a and 4. MIT are associated with better results than OS in all variables analyzed, but significantly only in the development of diabetes mellitus and pancreatic enzyme requirement. Articles found are few and heterogeneous, making meaningful conclusions difficult. Studies with a better level of evidence, methodological quality and population size are needed to make conclusions and recommendations.

A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, el tratamiento de la necrosis pancreática infecciosa (NPI) sigue siendo un problema complejo de resolver. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de las diferentes alternativas quirúrgicas para el tratamiento del NPI. Fueron evaluados artículos publicados entre 2000 y 2013, relacionados con la efectividad de la cirugía abierta (CA) y el tratamiento mínimamente invasivo (TMI) en pacientes diagnosticados con NPI. Se PubMed, MEDLINE, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register RCT, DARE, IBECS, SciELO, LILACS, PAHO, WHOLIS, ASERNIP-S, NIHR, HTA, Clinical Excellence, York Health Economic Consortium y Tripdatabase, en búsqueda de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos aleatorios (ECA) y estudios observacionales (EO). En estos estudios se evaluó la eficacia de la cirugía y el TMI en relación con diferentes variables, como la mortalidad, el sangrado intra-abdominal, el desarrollo de fístula enterocutánea o la perforación de víscera hueca, el desarrollo de fístula pancreática, reintervenciones por complicaciones, reintervenciones por necrosectomía, el desarrollo de diabetes mellitus y la necesidad de enzimas pancreáticas. Se consiguieron 389 artículos, de los cuales 10 cumplieron con los criterios de selección (2 RS, 1 ECA y 7 EO). Los estudios presentaron un nivel de evidencia de 2a, 2b, 3a y 4. El TMI se asocia con mejores resultados que la CA en todas las variables analizadas, pero en forma significativa sólo en el desarrollo de la diabetes mellitus y la necesidad de enzimas pancreáticas. Los artículos encontrados son pocos y heterogéneos, lo que hace difícil poder alcanzar conclusiones significativas. Se necesitan estudios con un mejor nivel de evidencia, calidad metodológica y tamaño de población estudiada para poder establecer conclusiones y recomendaciones.

Manejo de la pancreatitis enfisematosa / Management of emphysematous necrotizing pancreatitis

La pancreatitis enfisematosa es una complicación grave y rara de la pancreatitis aguda grave, cuyo diagnóstico se hace mediante tomografía computadorizada, ante el hallazgo de gas en la celda pancreática. Su manejo depende en gran medida del estado general del paciente, de forma que se comienza con un manejo conservador inicial, planteándose opciones más agresivas ante el empeoramiento del cuadro clínico. Hoy en día, han tomado mayor auge los tratamientos mínimamente invasivos, aunque el desbridamiento quirúrgico sigue siendo el método de referencia en estos pacientes. Se presenta una revisión amplia de su manejo quirúrgico a raiz de un caso fatal en nuestro servicio.

Emphysematous pancreatitis is a rare and serious complication of severe acute pancreatitis. The diagnosis is made by computed tomography in the presence of gas in the pancreatic cell. Its management will depend largely on the condition of the patient, with a conservative a management at the start, and considering more aggressive options when worsening of symptoms. There has been a recent boom with minimally invasive procedures, but surgical debridement remains the gold standard. We present a subject review after a fatal case of emphysematous pancreatitis that we had in our service.

Difficult cannulation: what should I do before EUS guided access? / Canulación difícil: ¿qué hacer antes de acceso guiado por EUS?

Selective cannulation of the common bile duct can be difficult, so multiple strategies have been developed to overcome the situation. In this review we analize the different strategies that can be used like different papillotome instead of the standard catheter, precut papillotomy using precut needle knives or precut papillotome, transpancreatic papillary septotomy, and stenting of the pancreatic duct. Bile duct cannulation remains an important benchmark of successful ERCP. Alternative biliary access indication and its use is very important If biliary cannulation remains unsuccessful.The suprapapillary puncture is a promissory technique. It´s important to have in mind that the goal of all techniques is to provide acute pancreatitis decrease.

La canulación selectiva del conducto biliar común puede ser difícil por eso se han desarrollado diferentes estrategias para disminuir esta dificultad. La presente revisión analiza el uso de papilótomos diferentes en lugar del catéter estándar, la papilotomía con pre corte usando cuchillos o papilótomos, la septotomía papilar transpancreática y el uso de stents. La canulación biliar sigue siendo el factor más importante para considerar una ERCP como exitosa. Las indicaciones de accesos biliares alternativos y su uso es muy importante si esta falla. La punción suprapapilar es una técnica promisoria. Es importante tener en cuenta que la meta de todas las técnicas es disminuir la ocurrencia de pancreatitis aguda.

Pancreatitis aguda grave asociada a gangrena vesicular / Severe acute pancreatitis associated with gallbladder gangrene

Se presenta el caso un paciente diabético que desarrolló un cuadro de pancreatitis aguda grave asociada a gangrena vesicular, en el que se evaluó la aplicabilidad de los criterios de clasificación y manejo de la hoja de ruta para pancreatitis aguda, así mismo se proponen algunos tópicos que pudieran ser investigados a futuro.

We present a diabetic patient who developed severe acute pancreatitis associated to gallbladder gangrene, in this case we assessed the applicability of classification criteria and management of the pathways for acute pancreatitis and also we suggest some topics that could be investigated in the future.

Necrosectomía laparoscópica en pancreatitis aguda / Laparoscopic necrosectomy in acute pancreatitis

Introducción: la pancreatitis aguda, a pesar de los avances recientes, es aún un problema para la cirugía actual. Su forma necrotizante constituye la forma más temida con una mortalidad estimada del 50 por ciento de los casos operados, y hasta el 100 por ciento de los no operados. Un número significativo de afectados de pancreatitis necrotizante requerirá cirugía, siendo la necrosectomía por laparotomía la forma fundamental del manejo, sin embargo, nuevas modalidades de cirugía mínimamente invasivas han sido incorporadas al tratamiento. El abordaje laparoscópico constituye una de estas modalidades con las consiguientes ventajas que supone el método en la ulterior evolución del paciente y su rápida recuperación, siendo también una de las rutas menos empleadas y evaluadas fundamentalmente por los requerimientos técnicos, personal entrenado y condiciones del paciente que se necesitan. Caso clínico: se trató de un paciente con diagnóstico clínico y tomográfico de pancreatitis aguda necrotizante, intervenido quirúrgicamente a las tres semanas de su ingreso por la presencia de un absceso pancreático y ulteriormente por necrosis extensa infectada. Se logra una evolución satisfactoria siendo egresado sin complicaciones. Conclusiones: el abordaje laparoscópico de estos pacientes es posible siempre que existan las condiciones técnicas disponibles, el personal entrenado, y las condiciones del paciente lo permitan. Esto significaría muchas ventajas para los mismos, con resultados superiores a la vía convencional incluyendo la posibilidad de una marcada reducción de la alta tasa de morbilidad y mortalidad aún presentes en la cirugía de la pancreatitis aguda complicada(AU)

Introduction: despite recent advances, acute prancreatitis is still a problem in current surgery. Its necrotizing form is the most feared form with estimated mortality rate of 50 percent of surgical cases and up to 100 percent of non-operated cases. A significant number of patients with necrotizing pancreatitis will require surgery, being laparoscopic necrosectomy the fundamental management procedure. However, new minimally invasive surgical modalities have been introduced in this treatment. The laparoscopic approach is one of these modalities with further advantages in the future progression of the patient and his rapid recovery; this is one of the least used and evaluated routes, mainly due to technical requirements, trained staff and conditions of the patient to perform the procedure. Clinical case: a patient with clinical and tomographic diagnosis of acute necrotizing pancreatitis was surgically treated after three weeks of admission, since this patient presented pancreatic abscess first and infected extensive necrosis later. The recovery was satisfactory without complications. Conclusions: the laparoscopic approach of these patients is possible, provided that there are available technical conditions, trained staff and the required conditions of the patient. This will bring about many advantages, with higher results than in the conventional route, including the possibility of marked reduction of the high mortality rate still present in complicated acute pancreatitis surgery(AU)

Manejo endoscópico de las complicaciones de la pancreatitis / Endoscopic management of the complications of pancreatitis

Tanto la pancreatitis aguda como crónica causan diferentes complicaciones que antes del advenimiento de la terapéutica endoscópica tenían que ser tratadas con cirugía convencional. El avance de la endoscopía intervencionista nos ha permitido acceder al páncreas y tratar estas complicaciones efectivamente y con menor morbilidad para nuestros pacientes. Aproximadamente el 90% de las pancreatitis aguda son edematosas, tienen una resolución clínica temprana y sin complicaciones. Los pacientes que son admitidos con pancreatitis necrotizante están predispuestos a tener diferentes tipos de complicaciones tanto locales como sistémicas particularmente si hay falla orgánica. Por otro lado la pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio crónico del páncreas en donde se ha establecido la fibrosis de la glándula con posible disfunción exocrina y/o endocrina. El objetivo principal de la terapéutica endoscópica en la pancreatitis crónica es aliviar la obstrucción y disminuir la presión del conducto pancreático con la intención de aliviar el dolor abdominal. En esta revisión vamos a hablar acerca de las indicaciones y técnica endoscópica para tratar las diferentes complicaciones de la pancreatitis como, drenaje de pseudoquistes, necrosectomía pancreática, manejo del síndrome de conducto desconectado y terapia endoscópica en pancreatitis crónica.

Acute and chronic pancreatitis may lead to complications that prior the recent advancement of therapeutic endoscopy had to be treated with conventional surgery. The current techniques in interventional endoscopy allow us to access the pancreas and treat some of the complications in a minimally invasive way leading to less morbidity in our patients. Approximately 90% of acute pancreatitis episodes are edematous with early resolution of clinical symptoms and rarely leading to major complications. Patients with necrotizing pancreatitis are susceptible to local and systemic complications particularly in the setting of organ failure. On the other hand chronic pancreatitis is as a chronic inflammatory process that leads to fibrosis of the gland and in occasions to exocrine and/or endocrine insufficiency. The main objective of therapeutic endoscopy in chronic pancreatitis is to relief the obstruction and decreases the pressure in the pancreatic duct with the intention to alleviate abdominal pain. In this review we will address the indications and endoscopic techniques to treat the different complications of pancreatitis such as pseudo cyst drainage, walled off necrosis debridement, disconnected duct syndrome and different options for endoscopic therapy in chronic pancreatitis.

Identificando a la Pancreatitis aguda severa / Identifying the severe acute pancreatitis

OBJETIVOS: Comparar a pacientes con pancreatitis aguda con necrosis que no presentan complicaciones adicionales durante su hospitalización (Grupo A) versus aquellos pacientes con pancreatitis aguda con necrosis que presenten complicaciones adicionales durante su hospitalización (Grupo B). MÉTODOS: Se realizó el análisis sobre una base de datos preexistente de registros de pacientes hospitalizados con diagnóstico de pancreatitis aguda con necrosis de la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins entre 2000 y 2010. Se utilizaron los registros de todos los pacientes criterios diagnósticos de pancreatitis aguda severa con presencia de necrosis mayores de 18 años. RESULTADOS: Se incluyeron 215 registros de pacientes con PA con necrosis. Los pacientes del Grupo A representaron un 32% (68) y los del Grupo B el 68%(147). Grupo A tuvo un promedio de 39 días de hospitalización y el Grupo B tuvo un promedio de 56 días (p = 0.01). Del Grupo A 22% tuvieron más de 50% de necrosis mientras 43% del Grupo B tuvieron esta extensión de necrosis (p <0.05, OR 3.4, IC (1.12-10)). De los 14 casos fallecidos de toda la población, encontrándose todos ellos en el Grupo B, 12 de ellos tuvieron más de 50% de necrosis. CONCLUSIONES: No todos los casos clasificados como pancreatitis aguda severa, basados en la presencia de necrosis pancreática, se comportan de manera uniforme. Es la extensión de la necrosis pancreática (mayor a 50%) y no la sola presencia de la misma, la que determinaría una evolución con complicaciones adicionales y mayor mortalidad.

AIMS: To compare patients with acute necrotizing pancreatitis without any additional complications during their hospital stay (Group A) versus patients with Acute Necrotizing Pancreatitis with additional complications during their hospital stay (Group B) METHODS: Data obtained from a pre-existing base from hospitalized patients with diagnosis of acute necrotizing pancreatitis in the specialized unit of "Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins" between 2000 and 2010. Data included patients with diagnosis of acute necrotizing pancreatitis, of ages 18 and over. RESULTS: Data from 215 patients with acute necrotizing pancreatitis was included. Patients from Group A represented 32% (68) and from Group B 68% (147). Group A had a average of 39 hospitalized days and Group B had an average of 56 days (p=0.01). From Group A 22% had more than 50% of necrosis while 43% of Group B had this extension of necrosis (p <0.05, OR 3.4, IC (1.12-10)). Of the 14 deaths of the population, all part of Group B, 12 of them had more than 50% of necrosis. CONCLUSIONS: Not every patient classified as severe acute pancreatitis, based on the presence of necrosis, behave likewise. It is an extended necrosis, described as more than 50% of pancreatic necrosis, and not the presence itself which will determine additional complications during the course of disease and a greater mortality.

Pancreatitis aguda necrotizante por cuerpo extraño. Primer caso reportado secundario a un palillo de fósforos / Acute necrotizing pancreatitis by a foreign body. First reported case secondary to a match stick

Cuadros de pancreatitis causada por cuerpo extraño son excepcionalmente raros. Se han descrito: agujas, clips quirúrgicos, suturas, hebillas de cinturón, mondadientes, espinas de pescado, plumas de pollo y bezoares. Este es el primer caso reportado en la literatura mundial causado de un palito de fósforo (cerillo). Se trata de una mujer de 73 años con diagnóstico de pancreatitis aguda necrotizante, puntaje Apache en 12, que desarrollo en las siguientes 36 horas de la admisión, hipotensión refractaria, falla renal aguda y muerte. La autopsia mostró necrosis extensa que comprometía todo el páncreas y un cerillo impactado en el conducto de Wirsung. Microscópicamente se evidenció necrosis coagulativa parenquimal, micro_abscesos y un denso infiltrado inflamatorio agudo rodeando al cerillo.

Pancreatitis caused by foreign bodies is exceptionally rare. It has been described: needles, surgical clips, sutures, belt buckles, toothpicks, spines of fish, chicken feathers and bezoars. This is the first case reported in world literature caused by a match ("cerillo"). A 73-year-old women, admitted with the diagnostic of severe necrotizing pancreatitis, APACHE score 12, during 36 hours following the admission she developed refractory hypotension, acute renal failure and finally died. The necropsy showed: extensive necrosis that compromise the whole pancreas and a match impacted in the duct of Wirsung. Microscopic evaluation revealed coagulative parenchymal necrosis, micro abscesses and a dense accumulation of acute inflammatory cells surrounding the match.